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Devis - Document Malussé

MALUSSE	FAUSSE DECLARATION	ALCOOLEMIE
NON PAIEMENT	VEHICULE HAUT DE GAMME
SANS ANTECEDENT	VOITURETTE SANS PERMIS

Souscripteur :

Nom :

Prénom :

Né(e) le :

Date Permis de conduire :

Profession EXACTE :

Etudiant Sans profession

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Téléphone :

E.mail :

Autres conducteur :

Né(e) le :

Date Permis de conduire :

Si artisan ou commerçant >> Nb d'employés : - Activité exacte :

Si fonctionnaire >> Nom et adresse Employeur :

Si invalide >> Nature :

Véhicule :

Marque :

Modèle :

Type (carte grise) :

Puissance :

Année :

Immatriculation :

Code GTA : (facultatif)

Groupe : (facultatif)

Classe : (facultatif)

Utilisation :

Déplacements privés

Déplacements privés et trajets domicile / travail

Besoins professionnels

Tournées régulières

Garanties souhaitées :

RC - PJ

RC - VI - GL - PJ

TOUS RISQUES

SANCTIONS PENALES OU ADMINISTRATIVES :

Oui Non

Cause Alcool :

Oui Non

Autres (à préciser) :

Antécédents : RELEVE D'INFORMATION OBLIGATOIRE

Précédente compagnie :

Date de résiliation :

Motif résiliation :

Coefficient de réduction - majoration : (ex : 0.50)

à la date du :

Accidents causés ou subis au cours des 3 dernières années : (circonstances des sinistres corporels et suite)

A remplir par le conducteur principal
EN CAS DE NON PAIEMENT

Quel est votre statut matrimonial ?

Avez vous des enfants à charge ?

Oui Non - Si oui, combien ?

En ce qui concerne votre résidence principale,
êtes vous ?

Quels sont les revenus annuels bruts
de votre ménage ?

Avez vous régularisé votre situation vis à vis
du précédent assureur ?

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